Узкий таз при беременности

Кости таза

Таз расположен в основании позвоночника, он обеспечивает прикрепление к туловищу нижних конечностей, является опорой и вместилищем для ряда жизненно важных органов. Таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, каждая из которых в свою очередь образована тремя костями: подвздошной, седалищной и лобковой. Тела тазовых костей на наружной поверхности формируют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости. Таз делится на два отдела: 

1. верхний (большой) таз; является нижним отделом брюшной полости;
2. нижний (малый) таз; здесь находятся мочевой пузырь, прямая кишка, матка с придатками и влагалище; полость малого таза имеет вид выгнутого кзади цилиндра. 

Кости таза женщины образуют плотное костное кольцо, сквозь которое должна пройти головка ребенка во время родов. Возможно небольшое растяжение кольца за счет размягчения области симфиза (сочленения лонных костей в области лобка) перед родами. Но в целом кости таза не смещаются относительно друг друга, и таз не может расшириться, если он не соответствует размерам плода. 

Размеры таза

Малый таз имеет три основных размера: косой, поперечный и прямой (истинная конъюга) - расстояние между наиболее выступающими точками мыса крестца и внутренней поверхности лонного симфиза. Истинная конъюга - это наименьший размер таза, через который проходит головка плода во время родов, он равен 11 см. 

Однако непосредственно размеры малого таза измерить невозможно. О форме и величине малого таза судят по размерам большого таза. Исследование таза (осмотр, ощупывание и измерение) очень важно, так как позволяет прогнозировать течение и исход родов, а также определяет возможность естественного родоразрешения. 

Поэтому при постановке на учет и при поступлении в роддом беременной, помимо прочего обследования, обязательно проводят измерение наружных размеров таза с помощью специального инструмента — тазомера. Он имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые деления. На концах ветвей тазомера расположены пуговки. Их прикладывают к точкам на теле, расстояние между которыми подлежит измерению. 

Также для оценки размеров таза учитывают толщину костей, определяемую при помощи индекса Соловьева – окружности лучезапястного сустава. Если она больше 14 см, значит кости массивные, следовательно, размеры малого таза будут меньше ожидаемых.

Если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение, проводится дополнительное обследование. Оценить размеры таза, а также величину головки плода и ее расположение помогут следующие методы:

-ультразвуковое исследование (УЗИ);
-магнитно-резонансная томография (МРТ); 
-компьютерная томографическая (КТ) пельвиметрия;
-рентгенологическое исследование таза (рентгенопельвиометрия).

Анатомически и клинически узкий таз: в чем отличие?

Анатомически узким считают таз, в котором имеется укорочение хотя бы одного размера на 1,5 см и более по сравнению с нормой. Сужение таза может сопровождаться и деформацией его костей. Также важна функциональная полноценность таза: соответствие размеров таза величине головки плода, ее способность к конфигурации и родовая активности. При наличии мелкого плода и удовлетворительной родовой деятельности анатомически узкий таз считается функционально полноценным. 

В зависимости от возможности естественных родов выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза. При первых двух есть возможность родить самостоятельно, а III и IV степени являются показанием к кесареву сечению. Кроме градации по степеням сужения, в акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза: поперечносуженный, плоский, общеравномерносуженный и редко встречающиеся формы. Перечислю основные причины формирования анатомически узкого таза:

-врожденные аномалии таза;
-гормональные нарушения в период полового созревания; 
-инфекционные заболевания (рахит, туберкулез, полиомиелит);
-неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, 
-повреждения костей и сочленений таза при травмах и опухолях, неправильное сращение перелома; 
-деформация позвоночника (кифоз, сколиоз, повреждения копчика), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах.

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

-низкий рост беременной (менее 160 см); 
-короткие пальцы кистей и стоп: размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцев руки - менее 6 и 8 см, соответственно; 
-хромота, нарушение походки, искривление конечностей, позвоночника; 
-нарушение менструального цикла.

Клинически узким считается такой таз, который препятствует течению естественных родов независимо от его размеров. По сути, это несоответствие между размерами таза матери и головки плода. Подобное может выявляться и при абсолютно нормальных размерах таза, например, в том случае, если имеется крупный плод, большая головка или отмечается сниженная способность к ее конфигурации, либо неправильное вставление. Диагноз ставится только во время родов, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе составляет 25-30%, при нормальных размерах – 0,3%. Наиболее частые причины возникновения клинически узкого таза:

-крупный плод (более 5 кг весом);
-увеличение размеров головки плода (гидроцефалия);
-неправильное вставление головки в малый таз.

Течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние узкого таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. При этом головка плода не может опуститься в малый таз, матка поднимается вверх, у беременной затрудняет дыхание, появляется одышка. 

Чрезмерная подвижность матки и высоко стоящая головка провоцируют неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое предлежание), неправильное вставление головки, формирование разгибательных предлежаний плода (лобиком или личиком, а не затылком как в норме).

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако нередко возникают следующие осложнения:

-преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; развивается из-за неправильного вставления головки; при этом давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается;

-выпадение петлей пуповины или конечности плода (ручки или ножки) с током вод, что создает дополнительное препятствие для изгнания плода и возможной его гибели от гипоксии (кислородного голодания);

-слабость родовой деятельности по причине несвоевременного излития вод и длительного высокого расположения головки, что способствует растяжению нижнего сегмента матки, замедлению раскрытия шейки матки и затяжным родам;

-инфицирование матери и плода вследствие проникновения возбудителей в матку на фоне затяжных родов и длительного безводного промежутка;

-гипоксия плода из-за урежения его сердечного ритма; возникает в ответ на сильное сдавление головки, уменьшение ее объема (кости заходят друг на друга в местах швов и родничков), возбуждение центров нервной регуляции сердца плода;

-сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода вследствие длительного стояния головки в одной плоскости таза, что сопровождается нарушением кровообращения шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов;

-перерастяжение нижнего сегмента матки из-за болезненных интенсивных судорожных схваток, возникающих в результате затруднительного прохождении головки и длительного ее стояния; является симптомом угрожающего разрыва матки;

-разрывы промежности по причине выраженного отклонения головки плода в сторону; кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки, затяжного течения родов, утомления роженицы; требует ручного обследования полости матки. 

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений, поэтому должны находиться на специальном учете. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, крайне неблагоприятное при узком тазе. При необходимости будущую маму госпитализируют за 2 недели до родов.

Имеются ситуации, при которых роженице в обязательном порядке до начала родов или с первыми схватками производится плановое кесарево сечение, при этом естественные роды не допускаются. Это так называемые абсолютные показания к кесареву сечению: 

-узкий таз III-IV степени;
-костные опухоли малого таза;
-повреждение костей и сочленений таза в предыдущих родах; 
-выраженные деформации таза. 

Кесарево сечение часто проводится (относительные показания) при II степени сужения таза (если плод доношен), а также - I степени в сочетании с одним (или несколькими) из следующих факторов:

-крупный плод; 
-тазовое предлежание; 
-перенашивание беременности; 
-гипоксия плода;
-рубец на матке; 
-бесплодие;
-аномалии половых органов;
-первородящая мать старше 30 лет. 

В остальных случаях при наличии узкого таза I-II степени родоразрешение может быть естественным. Роды проводятся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографа. Применяют обезболивающие и спазмолитические средства, медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, а также витамины для профилактики слабости родовой деятельности и глюкозу для увеличения энергетического потенциала. 

Узкий таз – это не приговор! Сегодня женщина с данной патологией может выносить и родить здорового малыша. 

Счастливой беременности и удачных родов!